“评论：免费医疗的价值观之争”

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中国注意刘远举专栏

俄罗斯卫生部长近日在全俄医疗媒体论坛援引宪法规定称，俄罗斯不再有收费医疗，所有俄罗斯公民都可以出生并在国家保障计划下获得医疗服务，医疗服务项目每年都在增加。 这意味着俄罗斯公民在公费医疗上享有同等待遇，谁也不会因为没有钱而被医院拒绝。 俄罗斯现行的强制医疗保险基金制度来源于1991年的俄罗斯联邦公民医疗保险法。 根据该法，劳动报酬的6%为强制保险，与之相对应的是免除治疗、药品、住院费用。 这次卫生部长发表的新闻可以看作是这个制度的扩大。 事实上，与中国互联网上许多人所认为的不同，俄罗斯的免费医疗并未覆盖所有医疗服务，高端项目还是需要自费的。

俄罗斯不是第一个宣布实行免费医疗的国家，英国、瑞典有免费医疗制度，美国的医疗保险改革也朝着更大的政府支出方向发展，在一定程度上带有免费医疗的色彩。 应该说无限的医疗服务始终是人类社会追求的乌托邦。

的生存追求是生命个人的本能，生病接受治疗也是权利需求中最直接、最能唤起响应、有道德压抑力的需求。 从心理学上看，健康是人类心理的保健要素，不是激励要素。 简单来说，没有失去健康的时候不知道它的重要性，但是一旦生病，更多的钱只取决于健康，恢复常态，没有炫耀，也没有自我满足的提高。 所以，人们为了健康不惜千金，但总是认为这是额外的负担。

而且，公民普遍存在财政幻觉。 财政幻觉是指由于财政收支过程的繁多和繁杂，使公民无法完全理性地理解，产生对税收负担的错觉，人们只感受到政府支出给自己带来的利益，而忽视了政府支出背后税收给自己带来的痛苦，因此对政府包括医疗在内负有越来越多的责任。

而且，随着经济的迅速发展，人们出现贫富分化，人们纳税高低不同，纳税多的是少数人，但选票每人一张。 于是，除了财政幻觉刺激政府支出外，民主政治的每一票人都将扩大政府支出作为选民合理的必然。

和其他国家一样，俄罗斯的免费医疗是政治家对这种理性的收购。 首先，从经济上看，俄罗斯经济这几年不错。 各种资源的出口也有好处。 政治上，俄罗斯毕竟不是苏联，普京经过政治两人的转变，受到的挑战也越来越大，需要选民的支持。 从舆论环境来看，俄罗斯毕竟来自政府控制一切的时代，民众中也有这种呼声。 所以，这个时候当然要取悦民众，加强免费医疗政策。

相似的制度总是有相似的问题，和其他实施免费医疗的国家一样，俄罗斯的免费医疗制度也有不少相似的问题。 俄罗斯实行强制转诊，初诊都是社区诊所，仅靠社区诊所无法解决，但社区医疗存在床位不足等问题，一点大病不也是免费的吗，有免费指标。 很明显，这不仅仅是排队和腐败，有些不愿等待的人会自己花钱看病。

但无论如何，俄罗斯免费医疗问题是国家内部公民的选择问题，是平等与自由的价值观之争，是税负与福利之争，这种价值观之争在人类历史中由来已久，在未来也屡见不鲜。 在这反复左右摇摆的过程中，由公民的个人意识构成的社会意识提高。

也许是因为没有经历过这样的福利和税负选择。 中国人对福利有更大的饥饿。 俄罗斯宣布免费医疗的消息一传到国内，马上就被中国网络舆论引爆了锅。 持有小政府观念的反对者认为，高福利、高税收模式下的免费医疗必然低效，最终导致医疗水平下降、排队、腐败等问题，但这些理由完全不值得支持者提起:免费医疗会降低医疗效率，降低服务水平。

显然，对俄罗斯免费医疗唱赞歌的人，借俄罗斯杯酒在自己心中筑起壁垒——看病难、看病贵，以及其背后存在的医疗投资不足，以及更严重的分配不公总是刺激着人们的神经。

(作者是上海金融法律研究院项目研究员)